山东省人民政府办公厅关于贯彻国办发〔2014〕50号文件加快发展商(2)

(一)加强管理制度建设。完善商业健康保险核算、精算、风险管理、核保、理赔和数据管理等制度。加强行业服务评价体系建设,建立健康保险服务评价标准。建立以保障水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度。建立健全商业保险机构诚信记录制度。

(二)加强人才队伍建设。加强商业保险机构健康保险管理和专业技术人才队伍建设,根据经办基本医疗保险和承办居民大病保险的管理服务要求,完善组织架构,健全规章制度,加强人员配备,提升专业经营和服务水平。探索建立复杂疑难病例医疗费用专家评审制度。

(三)切实提升专业服务能力。商业保险机构要完善核心业务系统,提高健康保险核保核赔信息技术水平。简化理赔手续,确保参保群众及时、方便享受医疗保障待遇。发挥商业保险分支机构统一法人管理和机构网络优势,开展异地转诊、就医结算服务。通过电话、网络等多种方式,提供全方位的查询、咨询和投诉服务。

(四)加强监督管理。推进保险监管现代化建设,不断健全商业健康保险经营管理法规制度,完善专业监管体系。加强保险监管与地方政府的工作协调,避免出现多头执法、监管空白。加大对商业健康保险的监管力度,强化对销售、承保、理赔和服务等环节的监管,严肃查处销售误导、非理性竞争等行为,规范商业健康保险市场秩序,维护保险消费者合法权益。加大对泄露参保人员的隐私、基金数据等违法违纪行为的处罚力度,情节严重的取消经办资格,在全国范围内通报;涉嫌犯罪的依法移送司法机关查处。商业保险机构要主动接受和配合政府有关部门的监督。各级、各有关部门要提高认识,统筹谋划,将商业健康保险作为加快发展医疗卫生服务业的重要抓手,相互协调,密切合作,确保各项任务措施落实到位。有关部门要根据本实施意见要求,及时制定配套措施。各市要结合实际制定具体工作方案,促进本地区商业健康保险服务业持续健康发展。

附件:主要分工表

序号 主要工作 牵头部门 参与部门

1 发展残疾人健康、托养、照料等商业保险 省民政厅 山东保监局

2 为老年人、经济困难群体、失独家庭等特殊群体提供健康及意外伤害保险保障 山东保监局 省财政厅、省老龄办、省民政厅

3 鼓励有条件的地区探索使用职工基本医疗保险个人账户结余资金购买个人商业健康保险 省人力资源社会保障厅 省财政厅、山东保监局

4 完善居民大病保险制度 省人力资源社会保障厅 山东保监局

5 推进商业保险机构参与各类医疗保险经办 省人力资源社会保障厅 省财政厅、山东保监局

6 加快发展医疗责任保险、医疗意外保险和医护人员职业综合保险等多种形式的医疗执业保险 省卫生计生委 山东保监局

7 完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制,强化商业保险机构对定点医疗机构医疗行为的监督和对医疗费用的控制 省卫生计生委 省人力资源社会保障厅、山东保监局

8 支持保险资金参与健康服务产业链整合,投资建设养老社区、设立医疗机构、参与公立医院改制、设立健康管理服务机构 省发展改革委 省财政厅、省卫生计生委

9 探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制,鼓励健康产业企业为骨干科技人员购买商业养老、健康保险 省科技厅 省金融办、山东保监局

10 发挥商业健康保险在济南区域性金融中心、青岛财富管理金融综合改革试验区建设中的作用,打造日照健康保险创新示范区 省金融办 省发展改革委、山东保监局

11 落实企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策。开展商业健康保险个人所得税政策试点 省财政厅 省国税局、省地税局、山东保监局

12 支持各类资本投资设立总部在我省的专业健康保险公司法人机构 省金融办 省发展改革委、省国土资源厅、省教育厅、山东保监局

13 积极开展保险知识宣传教育 山东保监局 省教育厅、省人力资源社会保障厅、省金融办

14 支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗救助信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享 省发展改革委 省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省民政厅、山东保监局

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